省卫生厅对三明市第二医院发生的麻醉事件进行严肃处理

从9月3日至10月10日，三明市第二医院发生4起因麻醉导致的死亡病例。省卫生厅接到报告后高度重视，立即组织省级专家于10月11日上午赶赴三明市第二医院调查。    

根据省级专家调查初步意见，省卫生厅当即作出决定：一是责成三明市卫生局立即组织有关专家组成调查组，对三明市第二医院麻醉事件进行全面调查，并将调查处理情况尽快报告省卫生厅。二是对4起麻醉事件所涉及到的麻醉医师，暂停其临床业务活动，协助调查组做好调查工作。三是要求三明市卫生局责成三明市第二医院对麻醉科进行全面认真的整改，特别是在规章制度建设、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行医疗技术操作规范和常规，加强科室质量管理等方面，认真查找问题，采取有力措施，限期整改。四是要求三明市卫生局举一反三，切实加强医疗质量监督管理，严格实行医疗质量管理责任追究制，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，杜绝类似事件的发生，并做好相关善后处理工作。

10月14日上午卫生部派出专家到达三明市第二医院。卫生部和省级专家组初步调查分析认为，三明市第二医院发生的4起麻醉事件，与医院围手术期患者管理不当有关，主要存在着以下问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高；二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定；四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预；五是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。

为强化医院管理，提高医疗质量，保障人民群众生命安全，10月15日省卫生厅对这一事件提出五点处理意见：一是向全省通报三明市第二医院发生的4起麻醉事件，要求各级卫生行政部门和医疗机构举一反三，吸取经验教训，切实加强医疗质量和医疗安全的监督管理，及时发现医疗质量和安全隐患，杜绝类似事件的发生。二是责成三明市卫生局暂停三明市第二医院麻醉科的医疗活动，立即整改。整改后经省麻醉质量控制中心检查评估合格后方可恢复医疗活动，同时做好整改期间的相应医疗工作。三是要求三明市卫生局按干部管理权限对三明市第二医院有关领导、相关职能科室负责人、麻醉科负责人及相关责任人作出行政处理。如有违反医疗机构管理相关法律、法规的依法处理。四是责成三明市卫生局对三明市第二医院进行全面整顿。通过整顿强化医院内涵建设，建立健全各项规章制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行医疗技术操作规范和常规，实行医疗质量责任追究，确保医疗质量和医疗安全。五是建议三明市政府对三明市卫生局有关领导和相关责任人作出行政处理。