2007年丰台区新型农村合作医疗管理办法实施细则


来源:丰台卫生局 2007-3-16 9:18:02

丰合办〔2006〕11号

2007年丰台区新型农村合作医疗管理办法实施细则

  为保证我区新型农村合作医疗制度的顺利落实，根据2007年《丰台区新型农村合作医疗管理办法》（以下简称《管理办法》），制定本实施细则。

一、适用范围
（一）本实施细则适用于《管理办法》中规定的可参加新型农村合作医疗的人员。
（二）新型农村合作医疗实行按年度计算时间，当年参加当年受益。

二、新型农村合作医疗管理模式
(一)王佐镇、长辛店镇、老庄子乡实行区办乡镇统筹的管理模式。
(二)卢沟桥乡、花乡、南苑乡自愿实行乡办村级统筹的管理模式。

三、新型农村合作医疗的登记
（一）根据自愿的原则，以户为单位参加。符合参加新型农村合作医疗（以下简称参合）条件的每个家庭成员，提供近期免冠一寸正面照片一张及交纳个人参合金额，由村级结算站代收个人参合费，并开具收费凭证，填合作医疗基本信息登记表，报乡镇新型农村合作医疗结算中心。
（二）各乡镇新型农村合作医疗结算中心负责办理登记注册、注销手续，并及时发放新型农村合作大病统筹医疗证（以下简称医疗证）。同时，将乡镇参合人员基本信息进行计算机录入后，按规定时间上报区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办）。

四、新型农村合作医疗费用的缴纳和待遇
（一）王佐镇、长辛店镇、老庄子乡2007年每人筹资标准135元。
其中：市级财政按参加人员每人30元的标准安排预算。到2008年人均补助为35元。
区级财政按参合人员每人每年45元的标准，安排区级支持资金的补助标准预算。
乡镇级财政按参合人员每人每年10元的标准安排乡镇级支持资金的补助标准预算。
村级财政（乡镇企业）按参合人员每人每年10元的标准安排预算。
农村居民以家庭为单位参加，每个家庭成员缴费标准为40元（农村低保人员和贫困残疾人参加新型农村合作医疗出资有困难的，按照丰政办发 [2005] 5号文件精神执行）。鼓励与提倡村集体支持本村居民参加新型农村合作医疗，有条件的村可提高为参合人员的出资数额。
（二）卢沟桥乡、花乡、南苑乡2007年每人筹资不低于145元。
其中：市级财政按参加人员每人30元的标准安排预算。到2008年人均补助为35元。
区级财政按参合人员每人每年35元的标准，安排区级支持资金的补助标准预算。
乡镇级财政按参合人员每人每年不低于20元的标准安排乡镇级支持资金的补助标准预算。
村级财政（乡镇企业）按参合人员每人每年不低于20元的标准安排预算。
农村居民以家庭为单位参加，每个家庭成员缴费标准为不低于40元（农村低保人员和贫困残疾人参加新型农村合作医疗出资有困难的，按照丰政办发 [2005] 5号文件精神执行）。鼓励与提倡村集体支持本村居民参加新型农村合作医疗，有条件的村可提高为参合人员的出资数额。
（三）设立区级新型农村合作医疗风险预留基金。
留取筹集资金总额的10%，设立区级风险预留基金。用于弥补合作医疗资金非正常超支造成的支出困难，以及预防突发传染性疾病流行等意外情况的应急储备。每年如动用了风险基金，次年按照参合人员筹资总额的10%补齐。
（四）新型农村合作医疗待遇的享受周期为每年的1月1日至当年的12月31日，前一年的12月31日为缴费最后期限。超过缴费期限不缴纳参合费用的，视为自愿放弃当年合作医疗待遇。
（五）从按规定缴费领取医疗证后，在享受周期内，参合人员可享受由新型农村合作医疗基金按标准支付的普通门诊药费和大病住院医疗费（含恶性肿瘤放、化疗、尿毒症肾透析及肾移植后服用抗排异药物的门诊医药费，以下简称特病；高血压、糖尿病、心脑血管三种慢性病的门诊医药费，以下简称慢病）。

五、新型农村合作医疗证
（一）参合人员的医疗证，由区新型农村合作医疗管理委员会办公室统一印制，乡镇新型农村合作医疗结算中心负责核准发放。
（二）医疗证损坏或丢失的，凭村委会证明及户主的身份证、户口本，到乡镇新型农村合作医疗结算中心办理补证手续，同时交纳工本费。

六、就医范围及要求
（一）经卫生局和乡镇政府确认的村卫生室、农村社区卫生服务站、乡镇卫生院（农村社区卫生服务中心）及辖区内的一、二级定点医疗机构；经由定点区级医院转院的市级定点三级医院、专科医院；
（二）因急诊就近就医的公立医院；
（三）因病情需要转市级医院治疗的，需由区内二级定点医院出具转诊证明，并到乡镇新型农村合作医疗结算中心备案。
（四）特病及慢病的门诊医药费，凭区内一级及以上定点医疗机构出具的诊断证明，到乡镇新型农村合作医疗结算中心备案。2004年以前发生特病在非定点医疗机构门诊就医的，原则上应转入区内有条件的定点医疗机构进行继续治疗。
（五）在辖区外因急诊住院治疗的，在度过危险期（原则上不超过五天）后，应及时转入辖区内的定点医院诊治。
（六）普通门诊要求在区内定点医疗机构就医。在村卫生室就医的，村卫生室要开具正规财务药费收据。

七、医疗费用的支付：
（一）支付原则：实行分级、分段、分项的支付原则。按照农村卫生所、农村社区卫生服务站、乡镇卫生院→辖区内定点一、二级医疗机构→经定点医疗机构转院的市级三级定点医院的就医顺序（包括因急诊就医的公立医疗机构），进行医疗就医行为。
（二）支付周期：住院医药费用的报销比例，按次计算支付。同一病种经转院后连续在两所以上医院住院的医药费，累计按一次计算支付。
普通门诊药费和因慢病在门诊就医的医药费支付周期为一年，在此期间发生的医药费用，累计按一次计算支付。
特病符合医保报销规定以内的门诊医疗费支付周期为6个月，在此期间发生的医疗费用，累计按一次计算支付，若患者尚未结算，则进入下一个支付周期。
因急诊在非定点公立医院住院的医药费用与度过危险期后转入辖区内定点医院的医药费，累计按一次计算支付。
（三）支付时间：住院费报销时间原则上不超过两个月；特病门诊药费支付时间为每年7月和12月；普通门诊药费和慢病在门诊就医的医药费支付时间为12月31日前，超过当年规定的支付时间，将不予报销支付。
（四）支付方式：在规定的支付时间内，患者或家属持《丰台区新型农村合作医疗大病统筹医疗证》，住院报销凭住院诊断书、住院收据及检查和用药情况清单；特病和慢病符合医保报销规定以内的门诊医疗费的门诊收据、处方和一级以上定点医疗机构的诊断证明；在辖区外定点三级医院住院（或急诊住院），还需区内定点医院开具的转诊证明（或急诊证明）和用药情况清单；普通门诊凭定点医疗机构门诊药费的正规收据，按不同支付标准，审核支付。
参加城镇基本医疗保险人员，如参加新型农村合作医疗，可选择其中一种报销方式。原则上，在基本医疗保险进行报销后，不再享受新型农村合作医疗报销政策。因参加其他形式的保险（如各种形式的商业保险）需进行二次报销的参合人员，新型农村合作医疗管理部门可根据第一次报销部门出具的证明、报销分割单及医疗费原始单据或复印件，按照支付原则，进行二次报销。农村特困人员发生医疗费用，新型农村合作医疗管理部门先行进行报销，保留医疗费原始单据或复印件，并出具报销分割单，为进行民政部门的二次报销提供依据。
跨年度发生的住院医疗费用，由所在医疗机构对报销费用进行年度结算，上一年度所发生的医疗费用，按照上一年度的报销标准进行报销；结转到下一年度所发生的医疗费用，按照下一年度的报销标准进行报销，只扣除上一年度一次起付线。
（五）按照“就近就医”原则，一般需住院治疗的，应在本辖区一、二、三级定点医院，需转上级医院或专科医疗机构住院治疗的，必须由就诊定点医院开具转院证明。未经转院在非定点医院、非急诊所发生的医药费用不予报销。
（六）支付标准：
1. 门诊就医报销标准：
普通门诊就医：村卫生所、农村社区卫生服务站对参加新型农村合作医疗的人员实行“四减免”，减免项目为挂号费、诊疗费、出诊费、注射费。参合人员所发生的普通门诊药费实行定额报销，报销比例为30%，年个人普通门诊药费累计报销上限为50元。
因患慢病门诊就医，门诊药费支付周期以年度计算。个人在享受年度内，分别按辖区内定点医院分级及市级定点（三级）医院住院费支付标准报销。
因患特病所发生的部分门诊医疗费，每半年为一个支付周期，分别按辖区内定点医院分级及市级定点（三级）医院住院费支付标准报销。
2. 住院（含慢病和特病）医药费报销标准：
住院医疗费用报销设置起付线。辖区内定点一级医院、专科医院实行零起付，定点二级医院起付线为500元，定点三级医院或因急诊住院的非定点医院，起付线为2000元，同一病种第二次及以后在同级别医院住院，不再扣除起付线。医疗费用的报销实行分级、分段计算。不论在何种医院就诊，年个人累计最高报销封顶线为5万元。18岁以内独生子女累计年最高报销封顶线为6万元。
辖区内乡镇医院（卫生院）或就近定点一级医院住院费报销标准（含特病和慢病的部分门诊医药费）：
1000元以下          报销比例为20%；
1001元—2万元      报销比例为40%；
2万元—5万元        报销比例为50%；（不含2万元）
5 万元以上          报销比例为60%。（不含5万元）
辖区内定点二级医院住院费报销标准（含特病和三慢病的部分门诊医药费）：
501－1000元以下      报销比例为15%；
1001 元—2万元      报销比例为35%；
2万元—5万元        报销比例为45%；（不含2万元）
5万元以上            报销比例为55%。（不含5万元）
区级定点三级医院、市级定点医院（三级）及其他公立医院（因急诊治疗所发生）的住院费用报销标准：
2001－5000元        报销比例为10%；
5001元—2万元      报销比例为30%；
2万元—5万元        报销比例为40%；（不含2万元）
5万元以上            报销比例为50%。（不含5万元）
3、卢沟桥乡、花乡、南苑乡支付标准：
参加乡办村级统筹的村（乡办企业），根据不同的经济条件，制定相应的村（乡办企业）合作医疗管理办法，政策及相应报销比例不低于区新型农村合作医疗制定的相关政策标准。年个人累计最高报销封顶线不低于5万元，18岁以内独生子女年累计最高报销封顶线不低于6万元。
（七）支付范围：
在起付标准以上的住院费用，依据《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》执行，超过部分由个人负担。乡镇新型农村合作医疗结算中心按标准在计算支付费用前，先要减去不予报销的部分。
1. 门诊和住院药费支付范围：按北京市基本医疗保险政策规定的用药范围执行。
2. 住院床位费：按北京市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准执行。一级医院床位每日16元；二级医院床位每日20元；三级医院床位每日24元；不足标准的按实际床位费计算支付。
3. 同一病种在办理住院手续前一周内留观所发生的医药费，以及因病情严重经急诊抢救无效死亡所发生的医药费用，符合政策规定范围的，根据医疗机构级别，按住院费标准支付。
4. 住院期间由于医院不具备某项检查的条件或需外购药物，由医院出具相关证明后，到相应的医院进行检查或外购药物所发生的费用（报销时请出具医院证明）。
5. 与慢病、特病相关的门诊检查费用。
6. 在辖区外因急诊发生的住院费用按以上1—5项执行。
7. 安装体内的人工器官等，参照北京市基本医疗保险相关政策执行。
8、其他符合北京市基本医疗保险报销范围的项目。
（八）不予支付的其他费用
1. 就诊或转院的交通费、急救车费。
2. 住院期间病房内除床位费以外的其他服务设施费用，以及损坏公物的赔偿费。
3. 住院期间的陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用。
4. 住院期间的膳食费。
5. 文娱活动费及其他生活服务费用。

八、其他有关事宜
（一）辖区内定点一、二、三级医院及市级定点医院是指丰台区新型农村合作医疗确定的定点医疗机构（名单附后）。
（二）慢性病诊断须经定点一级以上医院诊断并出具诊断证明。
（三）因急诊抢救在非定点医疗机构就诊住院的，须在住院后3天内通知乡镇新型农村合作医疗结算中心备案，待病情稳定后转至区定点医疗机构继续进行诊治，否则不予报销。
（四）各乡镇新型农村合作医疗结算中心在参合年度，分别于1月5日、2月5日之前，将乡镇参合人员基本信息登记表、参合人员基本信息软件上报区合管办，经审核无误后存档。区合管办将各乡镇参合人数进行汇总，报市卫生局、区财政局申请按标准拨付专项补助资金。
（五）乡镇新型农村合作医疗结算中心在规定时间内，为参合人员支付门诊药费和住院费后，要及时为每一位已经报销医药费的参合人员建立个人医药费支出明细帐，确保该参合人员报销的医药费在其参合年度内不超出报销封顶线。
（六）新型农村合作医疗专项资金，在一个周期结束后，经审核结算，所有节余转入下一年度。新型农村合作医疗资金产生的利息，按年度结转下一年度，存入新型农村合作医疗专项资金，用于参合人员医疗报销。
（七）健康体检的办法及项目
1. 健康体检的办法：对于参加新型农村合作医疗以家庭为单位，全年未报销的农民要进行健康体检，60岁以上人员每一年安排一次体检，60岁以下人员每两年安排一次体检。所需体检经费由上年节余中支付。
2. 健康体检的项目
①基本项目包括：心肺听诊、肝脾触摸；测身高、体重、血压、X光胸透。
②40岁以上者在基本项目的基础上增加血糖、血脂检验及心电图检查。
③25岁－60岁的已婚妇女在基本项目基础上增加：乳腺触诊、宫颈检查。

九、本实施细则自2007年1月1日起执行。

十、本实施细则由新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

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