韶卫〔2007〕139号




各社区卫生服务中心，市疾病预防控制中心：

按照《韶关市2007年基层卫生与妇幼保健工作要点的通知》（韶卫〔2007〕56号）和《关于开展社区慢性非传染性疾病防治工作的通知》（韶卫〔2003〕280号）精神，对进一步加强我市慢性非传性疾病（简称慢非传）社区综合防治工作提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、提高认识，加强领导

城市社区卫生服务是以人的健康为中心，以实现人人享有卫生保健为目标的城市基础性的公共卫生和基本医疗服务。大力发展城市社区卫生服务，对坚持预防为主、防治结合的方针，合理配置城市医疗卫生资源，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，提高全市社区居民健康水平具有重要意义。

各相关单位要高度重视社区卫生服务工作，各社区中心要以高血压、糖尿病等慢非传疾病防治为突破口，有条件的可以增设精神病等其它慢非传防治病种，成立社区慢非传疾病防治领导小组，制定防治方案，确保慢非传疾病防治工作在社区的正常开展。

二、认真学习，建立完善慢非传疾病档案

各单位要组织相关人员深入领会本通知及《关于开展社区慢性非传染性疾病防治工作的通知》等相关通知精神。深入学习社区慢非传疾病的诊断、综合干预、监测、评价等原则，熟悉如何操作及进行防治干预，提高工作效率和成效，最大限度地提升社区居民防病意识和健康生活水平。

在进一步整理好社区居民入户建档资料的基础上，严格按照“高血压和糖尿病的社区防治指引”（韶卫〔2003〕280号）进行操作，参照“高血压专案管理”（韶关市居民健康档案）和“专案管理记录”（罡正社区卫生服务管理信息系统），建立不少于50例（高血压、糖尿病的合计数）的专项慢非传疾病档案，有条件的社区卫生服务中心应适当增加数量。并指定临床医师负责，按照“高血压随访监测记录表”（韶关市居民健康档案）和“专案管理记录”（罡正社区卫生服务管理信息系统）对管理对象进行定期随访和数据录入。建档对象主要是：高血压、糖尿病等慢非传疾病的个人，并对档案进行分类管理，及时掌握病人病情及治疗的发展动态，录入罡正社区卫生服务管理信息系统，以便及时为其提供医疗保健服务，干预和控制病情进展及并发症的发生等。各社区卫生服务中心必须将任务落实到人，把本项工作作为年度社区卫生服务工作的重要考核指标。

    三、完善慢非传疾病的社区干预

严格按照“高血压和糖尿病的社区防治指引”做好慢非传疾病的社区干预工作，重点放在慢非传疾病的社区一级预防，提高社区居民慢非传知识普及率和健康行为知晓率。同时需进一步加强慢非传疾病的社区二、三级预防，提高目标人群的健康水平和生活质量。

四、积极做好慢非传社区防治的宣传发动

通过社区动员、健康宣教、倡导健康饮食等途径，引导社区居民积极主动地参与进来，努力做好高血压和糖尿病的社区一级预防工作，创造健康的社区卫生环境，降低社区居民危险因素水平。加大社区控烟、首诊测血压、全民健身等工作力度，充分利用健康教育知识讲座、健康讲师团巡回授课、健康教育专栏、派发健康教育资料、推广健康食谱等多种形式开展持续的健康教育咨询宣传活动。

五、加强业务学习培训

加强社区卫生服务中心医务人员慢非传疾病防治业务能力的培训工作。由市疾病预防控制中心负责社区卫生服务中心防治人员的业务培训工作，努力提高医务人员的防治干预能力，更好地为社区居民提供服务，推动我市社区慢非传疾病防治工作有序发展。

六、加强业务指导和督导评估工作

市疾病预防控制中心要定期对社区卫生服务机构开展社区慢非传疾病防治进行业务指导，加强健康生活习惯和行为方式的社区干预工作，规范防治行为，提高社区卫生服务中心慢非传疾病的综合防治干预能力。定期组织开展专项督导、评估工作，及时发现存在不足，总结经验及亮点措施，并上报市卫生局，评估结果在各社区卫生服务机构进行通报，以推动我市社区慢非传防治工作持续、健康地发展。

七、资料收集统计

为了进一步做好我市慢非传疾病的防治工作，市疾病预防控制中心要定期收集各社区卫生服务中心高血压、糖尿病等慢非传疾病防治数据，进行电脑录入统计分析，探索出一条适合我市社区慢非传防治工作开展的特色管理模式。



 

二OO七年六月二十六日

 



主题词：卫生  社区卫生  通知

韶关市卫生局办公室            2007年6月26日印发

校对：基妇科 邓恺