关于下发医院管理实施意见的通知

衢市卫发〔2006〕24号



市直各医疗单位、浙江衢化医院：

为进一步规范医院管理，落实医院管理各项制度，保证医疗质量和医疗安全，改善服务态度，进一步提高医疗服务满意度，现将《衢州市卫生局关于进一步规范医院管理的实施意见》下发给你们，并提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、加强领导，狠抓落实

各医院要高度重视医院规范管理工作，要结合卫生部医院管理年活动和等级医院评审标准的有关要求，明确院长责任，充分发挥医院领导班子的作用，端正思想、明确目标，加强组织领导。要本着求真务实的精神，坚决避免走过场，主要领导要亲自抓，一级抓一级，层层抓落实，切实解决医院管理中存在的问题，逐步建立医院规范管理的长效机制。

二、加强教育，做好宣传

要在医务人员中广泛深入开展“弘扬白求恩精神，做白求恩式的医务工作者”的宣传教育活动，使尊重病人、关爱病人和服务病人成为全体医务人员共同的行动准则。使广大医疗工作者牢固树立以人为本的观念，树立“以病人为中心”的服务理念，积极投身到规范医院管理的各项工作中去，加强医患沟通，构建和谐的医患关系，努力为病人解除痛苦，尽力减轻病人的生理、心理和经济负担。

各医院要结合实际，积极探索，大胆创新，运用行之有效的活动方式和载体，丰富规范医院管理的内容，要搞好舆论宣传，充分运用报刊、广播、电视、图书、互联网等媒体，宣传先进典型，宣传规范医院管理活动的做法、经验和成效，为规范医院管理营造良好的舆论氛围。

三、从严要求，重在实效

规范医院管理的主要目标要通过医院和医务人员依法执业、规范执业，严格执行各项规章制度、岗位职责和技术规范来实现。各医院要从严要求，对规范要求要进行经常性的检查，对发现的问题，要及时处理，及时整改，对一些违法违纪行为要逐级进行通报，坚决杜绝诊疗活动中的不规范行为和违法、违纪行为，遏制各种不正之风。

市卫生局将定期对医院管理工作组织检查并通报结果，各医院要在规范管理活动过程中认真总结经验，建立机制，形成制度，为人民群众的身体健康作出新的贡献。

附件：衢州市卫生局关于进一步规范医院管理的实施意见

                     

                                      二○○六年三月六日
关于进一步规范医院管理的实施意见



针对目前我市医院管理、医务人员服务态度，以及医疗质量、医疗安全等方面存在的一些突出问题，为进一步规范医院管理，贯彻落实医院管理各项制度，保证医疗质量和医疗安全，切实改善服务态度，把病人当亲人，有效缓解医患矛盾，全面提高医疗服务满意度，现就医院管理工作提出如下实施意见。

一、管理行为规范

目标：进一步明确院长职责，切实履行医院管理职能，做到行为规范、管理科学、富有创意、特色明显。

要求：

1、院长是医院管理的主要责任人，对各项工作负全面责任。

2、领导班子团结合作，目标一致，分工明确，各项分管工作能落实到位。

3、实行院科两级负责制。

4、有切实可行的医院发展规划和实施计划，有科技发展计划，学科建设和人才培养计划，有医疗质量和医疗安全保障方案。

5、建立渠道，收集医院职工对医院管理的意见和建议，并加以改善。

6、针对医院存在的问题，及时制订强化医院管理的方案和措施，完善管理制度，严格执行，监督落实。

二、医疗质量与医疗安全管理规范

目标：全面落实医疗质量和医疗安全管理的各项制度，保证和巩固基础医疗质量，进一步提高医疗服务的安全性和有效性。

要求：

1、医院领导定期专题研究提高医疗质量和医疗安全工作。制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

2、严禁使用非卫技人员和未经执业注册的医护人员从事诊疗护理活动，助理执业医师不得安排单独值班。

3、对医疗质量和医疗安全工作每月有检查、分析、评价和反馈。每半年汇总一次，并向卫生行政主管部门报告。

4、医疗质量和医疗安全管理实行责任追究和定期通报制度。

5、切实落实医疗质量和医疗安全的各项核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

6、制订政策，鼓励医务人员积极参加各类学术活动和医学继续教育。

7、开展医护人员“三基” （基本理论、基本知识、基本技能）培训及考试，每年不得少于二次。

8、制订医疗安全应急预案，严格执行医疗事故及重大医疗过失行为报告制度。导致患者死亡的医疗事故或造成较大医患纠纷的，医院必须及时向卫生行政主管部门报告。

9、全年医疗事故发生数每100床控制在1起以内，医疗事故、纠纷赔偿金额控制在业务收入的3‰以内。
    三、医师外出会诊规范

目标：落实医师外出会诊制度，规范医师外出会诊行为，保证会诊质量与安全，保障医患权益。

要求：

1、根据卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，制订本院会诊有关制度和规定。

2、医师外出会诊必须经过所在医院批准，未经批准，不得擅自外出会诊，对擅自外出会诊的医务人员，医院要制订相关处罚措施。

3、会诊医师在会诊过程中应严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范。在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物和其他不正当利益。

4、会诊医师的会诊费用，由邀请医疗机构按照有关规定统一支付给会诊医院财务科，由医院财务科统一核算，会诊医师不得直接收取会诊费。

四、检查、用药规范

目标：合理检查、合理用药、因病施治。杜绝滥检查、滥用药，切实降低医药费用。

要求：

1、市本级医院及衢化医院之间临床检验及影像检查结果相互认可，一般情况下不得作重复检查。（确需做重复检查的，需与患者作好说明）

2、处方书写字迹清楚，书写规范，不得涂改。执业助理医师或试用期医师开具的处方需有注册执业医师签名或盖章。

3、严禁开大处方，急诊处方一般不超过3日用量，普通处方不超过7日量，特殊疾病按要求最多不超过一个月量。

4、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，实行抗菌药物分级使用，合理使用抗生素。

五、医疗应急管理规范

目标：提高医院医疗应急反映能力，规范急诊、急救程序，改善服务态度，确保医疗应急工作及时、有效开展。

要求：

1、医院急诊科专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，服务态度好。

2、“120”、“96120”以及其他医疗机构急诊电话有录音功能，必须保持每天24小时畅通，在电话声响三声内必须有人接听。 

3、接听人员用语文明，问询规范，问询内容必须进行记录，内容包括病情、出诊地点、联系电话以及其它须要问询的内容。

4、救护车必须在接到急救电话3分钟内出车，并有相应科别和执业资格的医护人员随车出诊，随车配备药品、器械必须完好、有效。

5、及时对急救现场进行评价和分检(涉及多人损伤的)，开辟急救场所并开展必须的现场急救(心肺复苏、处理休克和缺氧，外伤病人的止血、包扎、固定，正确搬运等)后安全转送，途中监护并记录。

6、医院成立医疗应急抢救小组，并保持通信畅通，做好准时参与救治的准备。

六、护理管理规范

目标：健全护理管理组织体系、护理工作制度、岗位职责和工作标准，各项操作规范，服务优化。

要求：

1、护士服务做到热情、周到、细心和耐心。

2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

3、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

4、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求，并付诸实施。

5、护士对相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的知晓率达到100%。

6、有各级各类护士培训计划，定期开展护理论知识和操作技能考核。

7、建立护士服务投诉处理机制，对护士服务态度进行监督和处理。

七、院感管理规范

目标：落实医院感染管理制度，严格控制医院感染率。

要求：

1、有专门的院感管理机构、人员和制度。

2、医院感染进行定期监测、分析、评价和报告。

3、对感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室要进行重点监测。发现问题及时整改。

4、重复使用的医疗器械，按规定进行严格的消毒或灭菌。

5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

6、医疗废物进行分类收集，运送、暂存和处理符合规定要求。

八、服务态度规范

目标：树立良好的服务理念和意识，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神，改善服务态度，视患者为亲人，构建和谐的医患关系。患者和社会对医疗服务满意度达到95%以上。

要求：

1、医务人员服装整洁，服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

2、开展全院性的医德医风教育和服务方面的培训每年不少于2次。

3、尊重病人的知情权、选择权和隐私权。和患者谈话有耐心且详细，内容包括：向病人及家属介绍疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查的目的和结果、患者病情及预后、并发症、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况。

4、医务人员在诊疗活动时严禁吸烟，在工作时间严禁饮酒。

5、值班人员不得脱岗，患者一有需要，必须保证能随叫随到。

6、建立回访制度、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，收集病人对医院服务中的意见，及时受理、处理病人投诉。

7、对“红包、回扣”现象实行暗访，严查和重处。严厉禁止医务人员索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。严禁索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。

8、严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。

九、财务管理规范

目标：会计基础工作规范、制度健全、财务管理有序。

要求：

1、会计核算工作。按会计基础工作规范化及财务会计制度要求正确、合理的使用会计科目进行会计核算；对发生的各项经济业务，前后各期会计处理方法和程序必须一致；原始凭证合法、手续完备，填制记帐凭证规范；定期对帐簿记录的相关数据与库存实物、货币资金、往来款项，有价证券等进行核对，做到帐证、帐实、帐帐相符。

2、财产物资管理。加强实物资产管理，定期进行财产清查，确保财产物资的安全、完整，发现帐实不符或资产毁损、灭失等情况，必须及时向单位领导及主管部门报告；单位要建立固定资产的三账一卡制度，固定资产购置、购建、报废、调拔转移等必须按财务会计制度规定的审批程序办理，对新增或减少的固定资产必须当月入账。

3、财务会计管理。严格执行国家财经法律、法规制度，单位没有小金库或转移收入、截留收入现象；银行帐号管理规范，无公款私存、拆借资金情况；货币资金做到日清月结，现金缴纳及时；严格按会计制度规定比例计提各项费用；财务制度、内部牵制、稽核制度完善；当好领导参谋，认真做好每季度的财务分析，年终要有单位经济运行情况的全面财务分析，强化成本核算，降低医院运行成本。

4、设备、药品管理。医疗及办公设备采购年初有计划，并报主管部门和财政部门备案,采购设备时严格执行政府采购要求进行采购；药品采购参加全市集中采购，医疗机构销售药品执行“差别差率、顺价作价”的定价原则；医用耗材和高值医用耗材实行公开招标采购。

5、医疗服务价格规范。（1）医疗收费的项目名称、项目内容、项目编码符合医疗服务价格规范，医疗收费标准按有关文件执行；（2）严格按照明码标价的有关规定，实行医疗服务价格公示制度，住院费用实行每日清单制，清单的内容符合有关规定；（3）新增的医疗服务项目和价格，严格按《浙江省新增医疗服务项目价格审批管理办法》执行；（4）规范一次性材料的收费，严格执行一次性卫生材料费实行差率和差额“双控”的办法。

十、其他规范

1、医院各种指示标识醒目，诊疗流程合理。挂号、划价、收费、取药等服务窗口管理有序。

2、实行分区候诊，分层收费，划价、收费一次完成。

3、有导医、开水、轮椅、电话等便民服务措施。

4、开设军人、老年人、残疾人优先服务窗口。

5、不发布虚假医疗广告。