中国防艾 中央走在地方前面但过于西化

中国防艾 雄关漫道真如铁

    艾滋病（AIDS），这个世纪恶魔的破坏力有多大？有人说，在对待艾滋病的问题上，人类社会迄今所确立的最基本的规则和信奉的最基本的价值观都受到了挑战；人类社会的回应能力也受到挑战。

当它的脚步一步步逼近我们时，也有无数力量在抗拒它——对艾滋病病毒（HIV）的研究，对艾滋病抗病毒药物的研究，对HIV检测和疫情监测的研究，关于艾滋病的健康知识的宣传……


2004年10月24日，在贵阳市健康关爱苑生活的HIV携带者李长城(男)和他的爱人，他们从事防艾中国结编织、义卖工作，参加各种防治艾滋病宣传活动。



2004年10月24日，在贵阳市健康关爱苑生活的HIV携带者李长城拿着防艾中国结和小狗。他说那只可爱的小狗给他们比较单调、闭塞的生活带来很多活力和生机。

HIV检测：全面防治艾滋病的关键

2006年1月25日，中国卫生部副部长王陇德及联合国艾滋病规划署、世界卫生组织官员出席了在北京举行的2005年中国艾滋病疫情与防治工作进展新闻发布会，公布中国现有HIV感染者和病人约65万，其中艾滋病病人约7.5万，只有８％的感染者和病人登记在册。还有将近60万HIV感染者不知道自己被感染，他们在哪里？他们又将HIV传染给谁？

根据流行病学预测，美国现有HIV感染者90万人，其中10%是未知的。美国正在想尽办法找到这些未知的人，一方面是为了向他们提供药品、治疗，另一方面是为了给他们教导、支持、关爱，避免将病毒传播给他人。

“防治艾滋病需要许多条件，包括艾滋病疫情监测和HIV检测这两个已经被国际经验证明属于防止艾滋病蔓延的法宝。如果说针对艾滋病的抗拒力量像一道道关卡，那HIV检测就是第一个关卡。HIV可能在没有任何明显征兆的情况下潜伏在HIV携带者体内7至10年，在不知情的情况下感染他人的事例屡有发生，所以说HIV检测不仅是实施治疗的先决条件，也是预防HIV二次传播的切入点。”清华大学艾滋病政策研究中心主任景军这样形容HIV检测的重要性。

所谓HIV检测就是指抽血化验，血样呈阳性的受检者即“HIV携带者”；如果在接收其他医学检查发现受检者同时患有严重机会性感染，或者辅助性体淋巴细胞下降到一定水平，就说明HIV携带者已经进入发病期，称之为“艾滋病病人”。

景军说，HIV检测是一个咨询、交流和教育过程，一个人们用躯体和脑袋体会流行病危害体验的过程。“经过这个体验，那些检测呈阳性的人们可以立即考虑治疗问题、保护家人的问题、在可能还会发生的高危行为中保护他人的问题。而那些检测呈阴性的人们可以开始考虑如何在今后避免高危行为、如何同HIV感染者相处，以及如何从自己做起，预防艾滋病的流行。”

目前我国有3种常规的HIV检测渠道：第一是在规定的哨点实施监测，即每年定期由卫生部组织对性病患者、性工作者、献血者、长途客车司机、男性同性恋、吸毒者这6类人群的流行病学调查和HIV检测，这种检测每年在各省涉及几千人。第二是医院抽血检测，需要手术、使用医疗器物进入人体、接生等情况出现时，必须进行HIV检测，这种检测每年在各省涉及几十万人。这两种都不是自愿性的检测，前者是强制性的国家行为；后者是医疗机构规定的措施。第三种叫自愿咨询检测（VCT），引入我国不到10年，检出率最高但规模最小。

还有一种特殊的HIV检测渠道——局部地区对高危人群进行普查。2004年，国家卫生部办公厅发出通知，要求各地对既往有偿供血人群进行HIV抗体筛查；同年，河南对全省51187个行政村或居委会的280476名既往有偿供血人员进行了规模最大的“拉网式”普查，查出了感染者25036例、病人11815人。

为什么不能扩大HIV检测的范围？景军的答案是，“大规模的检测针对性不强，而针对性强的检测又缺乏规模”。他举了这样一个例子：2003年湖北省检测血清标本545102份，查出562例HIV感染者，检出率是1.3％——医院检测人数占全部检测人数的99％以上，检出率是0.1％；自愿咨询检测的标本为265份，阳性病例9个，检出率是3.4％；哨点检测的3893个标本中有6个阳性病例，检出率仅0.15％。

“湖北省的国家级哨点检测原本针对高危人群和易受伤害人群展开，其中吸毒人群、性工作者和同性恋群体是不容易接触的人群，长途卡车司机也不愿接受哨点检测，说明对高危人群的检测力度不够，而且缺乏咨询服务。面对普通人群的医院系统检测数量大，但针对性不强、检出率低。相比之下，自愿咨询检测检出率高、针对性强，却受到人数规模的严重局限。”景军总结说：“中国艾滋病检测的特点是T（检测）铺天盖地；C（咨询）微不足道；V（自愿）凤毛麟角。”“当然，这几年自愿咨询检测的比例有所上升，大概为20%左右。”

“问题的关键是，HIV感染者知情与不知情的差异对艾滋病传播有相当影响。”景军对此非常担忧。以发达国家的经验看，艾滋病开始下降的前提之一是至少50%的病毒感染者知道自己的病情，从而采取保护措施，尽可能杜绝通过血液、精液或者体液将HIV传染给他人。如果一个国家的绝大多数HIV感染者不知情，那HIV传染几率很可能大于那些病毒感染者知情程度较高的国家。

景军建议，针对我国HIV检测的被动局面设计、试验并推广推荐咨询检测：“政府下通知、媒体作宣传、社区给予督促、行业内实行同伴教育，动用行政管理手段乃至压力的实施，达到劝导高危人群和与高危人群密切接触的人群接受检测的目标，同时有必要在普通人群中开展，有关机构不能公开推荐咨询检测的结果。”

他还建议卫生部门扩大与非政府组织（NGO）的合作，以多种方式接触那些“不容易监测”的人群，反对直接歧视，比如解雇HIV携带者、阻止受到艾滋病影响的儿童上学、拒绝为艾滋病患者提供医疗服务，从而让更多人在宽松的环境中接受自愿咨询检测。

疫情监测：了解每个HIV携带者的来龙去脉

如果HIV检测是挡住艾滋病的第一道关卡，疫情监测可谓是第二道关卡。

所谓艾滋病疫情监测，是指收集和分析与艾滋病相关的流行病学、行为学和社会学信息，比如感染者的人口学资料、危险行为归类、健康状况和检测结果。在艾滋病处于高度流行状态的国家和地区，监测的重点一般是累计感染人数和新增感染人数以及发病人数和死亡人数。在艾滋病处于低度流行状态的国家和地区，监测重点一般是艾滋病在有高危行为人群中和普通人群中的感染率和造成感染的原因。

景军介绍说，中国属于艾滋病低度流行国家，对艾滋病疫情的监测采取了两种方式的结合。“这种做法的原因有三。第一，卫生部将艾滋病同时视为性病和传染病，并纳入性病和传染病病例报告系统。第二，为了心里有底并开展治疗，政府需要知道累计和新增HIV感染者人数。第三，为了防控艾滋病在我国的蔓延，我国政府同时关注艾滋病在不同人群中的感染率和感染渠道的变化。”

中国疾病预防控制中心性病艾滋病防控中心主任吴尊友曾向媒体表示，全国仅有16万病毒感染者和病人接受过检测，而医疗机构只掌握其中５万人的资料，从而可以与患者取得联系，监督他们进行必需的医学治疗。也就是说，卫生防疫部门、医疗部门与其他60万HIV感染者失去了联系。

早在2004年10月26日，《科学时报》记者在广西壮族自治区疾病预防控制中心采访时，看见检测结果为阳性的两个受检者在拿到检测报告后离去。记者询问广西壮族自治区疾病预防控制中心工作人员为什么不将他们登记在案，工作人员说他们属于“自愿咨询检测”，检测时都用假名，不可能要求他们登记信息。

曾有媒体报道，2005年黑龙江省艾滋病患者真正建档还不到10人。吉林省自1997年已发现的79例HIV/AIDS感染者中，能够查访到的只有12例，占15.19％；查无此人和去向不明者占84.81％。

景军说：“有的病人到了医院是在不知情的状态下进行抽血检测，医生由于已违背了艾滋病检测需要知情同意的规定，而不愿意告诉病人检测结果。”

《科学时报》记者还了解到，因为课题研究需要，参与者会对一些同性恋等高危人群进行艾滋病检测，即使是阳性，最后也不告诉受检者。

青岛大学医学院教授、多年研究男性同性恋行为与艾滋病传播的张北川认为，受检者不登记自己的信息“情有可原”，2001年我国政府签署了《关于HIV／艾滋病问题的承诺宣言“全球危机—全球行动”》，“这个《宣言》的重点之一是强调对易感染HIV的脆弱人群的反歧视工作和人权保障，如果这两方面工作跟不上，自愿咨询检测在很大程度上就无法推广，特别是受检者不可能愿意告诉医务工作者实名、公开性取向、真实职业等，很多受检者在初筛呈阳性后又拒绝确证实验。我这里有个案：有中学生确证阳性，他是男同性恋者，却不敢讲；有一位政府公务员确证阳性后，不敢讲自己的真实单位；有一位大学老师索性拒绝了确证实验”。

张北川还接到过那种症状很典型、艾滋病发作已到末期的人士打来的电话。此人的症状是极其严重的腹泻，肠道内的黏膜坏死。他有钱，在宾馆租了一个房间，每天叫外卖，在那儿等死。“他在极端的孤独中给我打电话，说如果自己回家，全家都会被牵累”，那种死亡的气息扑面而来。

在美国，90%的男同性恋者曾经检查过艾滋病，男同性恋者中70%的人近一年内也检查过艾滋病。而在中国，这种检测的覆盖率极低。“这主要和歧视有关。我的调查发现，男同性恋者认为如果自己被确诊感染艾滋病，14%的人将选择自杀这种方法来应对。”张北川说。

“我国艾滋病疫情监测机构的能力建设有一个从无到有、从问题较多到比较完善的过程。”景军认为，要用纵向的眼光看待中国疫情监测能力的提升。

我国政府在1985年开始收集艾滋病病例，2004年从原来的逐级上报改为上网直报。另外，我国的艾滋病哨点监测于1995年启动，10年内全国设立了600多个监测哨点。

不同高危群体感染率是多少？普通人群的感染率是多少？每年感染率上升多少？感染HIV的渠道在感染者中如何分布？有多少人感染了HIV？多少人进入了艾滋病发病期？多少人死于艾滋病？“疫情监测直接影响到政策制定和资源使用。对这些问题的回答直接影响到国家的投入考虑和对相关政策的调整。只有回答好这些问题，我们才能比较准确地预测艾滋病对我国社会和经济发展的影响，我们才能设计在不同人群中预防艾滋病传播的策略，我们才能改进对高危行为干预的方法，并营造有利于防治艾滋病的社会环境。”景军说。

药物研制：让更多的艾滋病病人享受“鸡尾酒”

在鸡尾酒疗法出现前，艾滋病是一种致死性传染病；而1996年12月30日，何大一发明鸡尾酒疗法后，艾滋病变成了可以治疗的慢性传染病。鸡尾酒疗法被誉为艾滋病治疗方法研究中的一座里程碑。

遗憾的是，它问世11年来，却依然仅有10%的病人能够享受它带来的好处。连何大一自己都感叹：“面对数千万感染者，‘鸡尾酒’的成就显得微不足道。”

因为鸡尾酒疗法的成本非常高，在鸡尾酒疗法产生之初，一个病人一年治疗费用约8万～12万元人民币。发展中国家一直要求发达国家取消抗艾滋病药物的专利保护，允许其仿制专利药，以低价供应众多的艾滋病患者。

巴西率先开始仿制这种药物，引发了一场有关知识产权的官司。最终国际法庭的判决是：知识产权固然重要，但成千上万人的生命更加重要。从此，仿制药物开始得到允许，也迫使正规生产商降价，将一个病人接受治疗的年花费降低到5万元以内。到今天，中国等一些国家已将每年的药物成本降低到5000元左右。但即便如此，迄今为止，全球应该接受治疗的病人中，实际得到治疗的只有10%左右。

同时，鸡尾酒疗法还存在着疗效上的局限。一方面，它不能杀死全部的HIV，病人需要接受长期甚至终身治疗，而长期治疗导致相当一部分病人产生耐药作用；另一方面，它对部分病人有比较严重甚至致命的毒副作用。正因为这样，针对病毒不同的作用位点，各种新药正在研制过程中。

在不涉及或能避开侵犯专利权问题的逆转录酶抑制剂领域，中国重点支持了一些药厂仿制和生产艾滋病药物，目前国内27家企业申报或获准生产的仿制药品主要集中在DDI、D4T、AZT和NVP。然而，目前国际流行的鸡尾酒疗法是逆转录酶抑制剂（目前国内可以仿制4种）和蛋白酶抑制剂联合使用，但后者申请了涵盖性专利保护，这给中国的最有效仿制制造了障碍。

近日，美国研究人员在《新英格兰医学期刊》上发表报告，称他们已经制订出治疗艾滋病的最佳鸡尾酒疗法，包括有葛兰素史克美占出品的AZT，也被称为齐多夫定；被称为lamivudine或3TC的葛兰素药品Epivir；还有必治妥施贵宝制造、品名为Sust iva的efavirenz药物。这种疗法已开始在病患身上使用，抑制病毒的时间最长，且副作用最小。这项由政府资助的研究旨在帮助医生和病患从多达19种的HIV药物中作出选择。

何大一曾说过，要战胜艾滋病，“最终还是需要研制出疫苗”。看来，鸡尾酒疗法的历史使命，就是为艾滋病疫苗的成功研制争取足够长的时间。

政策策略：中央走在地方前面但过于西化

青岛大学医学院教授张北川说：“在中国的艾滋病防治上，中央走在地方前面。2005年，在国务院防治艾滋病工作委员会办公室举行的会议上，王陇德讲了这样一件事——当年12月1日前，全国很多省的主要领导的秘书打电话问中央领导有什么举措，他说不知道。12月1日上午，胡锦涛总书记看望了艾滋病病人，后来中央电视台播放了这个消息。王陇德说那些人又来抱怨怎么不提前通知他们，紧接着他们也去看望艾滋病病人。国家最高领导人亲自看望并与艾滋病病人亲切握手的举动，表示出中央政府对艾滋病的客观认识和对防治工作的高度重视。据我所知，卫生部高层领导已经做了大量工作，但到了下面难免因为这样那样的原因而变形走样。”

“很多工作还不到家，比如宣传上，国家的艾滋病行动计划早就规定广电部门每周一次播放艾滋病公益广告，多少地方能做到呢？你就看中央电视台吧——他们太忙，这些都排不上他们的议事日程。”张北川说。

张北川说，中国各地的艾滋病防治程度不一，“三个阶段并存”。“第一个阶段是卫生部门单打独斗，目前很多地方都是这样，效果很弱；第二个阶段是多部门参与，青岛已经开始动起来了；第三个阶段是公民参与。我做同性恋人群的工作，很多大城市开始了行动，但他们获得的支持很有限，因没有经济资源而苦恼。”

“实际上，中国正向公民社会发展，当调动公民的积极性之后，很多工作很好开展。”张北川指出，很多官方机构，给的钱都花不出去，资源无效使用；相比之下，NGO需要经济资源的支持，还需要法律支持，让它合法注册。

“中国艾滋病防治的一个问题就是重治疗轻预防，其实一分预防胜过十二万分治疗。”他认为：“或许由政府主导下的多方共同提供的模式要比目前的模式更好。”但提供更便宜的安全套和更方便地获取安全套，有赖于对市场职能的不断完善；关于个人行为方式改变的道义劝说，更多的应依靠民间自愿组织和当事人的自由选择。

中国性病艾滋病防治协会法律政策工作委员会主任、清华大学教授李楯表达了他对中国艾滋病防治政策的不同看法。“中国20年艾滋病防治政策的演变，除受中国人自己的认知能力和价值观的影响，更多来自中国对外部艾滋病防治主张的‘误读’和外国艾滋病防治政策对中国的‘误导’。中国艾滋病防治过于狭窄、过于医学化；艾滋病防治的投入养了一大批机构和人员；资金难以下沉是农村感染者难以受益的主要问题所在。”

李楯指出：“中国现有经政府批准成立的NGO，除由党政机关自己主持外，大多为技术或行业组织，真正属于公共部门、从事公共服务的数量有限。一些NGO采取按企业登记的方法以获得合法性，但很难以NGO身份得到资助，且须负担按企业标准缴纳的税款。更多的民间志愿者完全无法登记成立组织。不考虑中国的实际情况，照搬国外的做法，迁就、迎合中国的旧制，不利于艾滋病的防治，导致艾滋病防治的‘产业化’和艾滋病防治具体项目的‘麦当劳化’。”

李楯解释说，艾滋病防治的“产业化”是指，中国政府和国际组织、国外政府及其他机构在中国用于艾滋病防治相关领域的资金投入至2004年大约有30亿元人民币。2004年后，每年的相关投入应在10亿元人民币左右。“大量的投入并没有沉入社会基层社区，而是养了一大批机构和人员，专职或兼职地吃‘艾滋病饭’。”艾滋病项目的“麦当劳化”是指，几乎所有艾滋病项目的程序和模式都是由外国人创立的，不符合国外设立的既定程序和模式的项目申请很少能得到资助。

广西壮族自治区疾病预防控制中心副主任卓家同在接受《科学时报》记者采访时也表达了中国艾滋病防治政策过于西化的观点。

“我们收集中国部分省区及全国近年HIV增长资料、全国及广西在册吸毒资料和部分省区及城市高危性行为调查资料，发现1997～2005年，中国HIV感染增长与HIV性传播增长高度一致，与吸毒增长不一致。这凸现中国现行艾滋病防控策略在覆盖人群、资源配置、实施框架以及专业培训方面的不足与缺陷——没有考虑国情，在教育水平低、人口众多、资金不足的情况下，在防控策略上几乎完全照搬西方模式，把大量资金与人力投放在针具交换、镁砂酮替代。我们遗憾地看到，现在真正的障碍和巨大的阻力仍顽固地存在着。”

西方国家人口少、国力强、企业热心公众健康项目的捐赠，使得镁砂酮替代疗法、避免吸毒人群的针具交换、全民免费检测和HIV感染者终身抗病毒治疗成为可能；西方国家人口教育水平高、城镇化水平高、隐私保护强、性行为界限模糊、从小自律性好，自愿咨询检测得知感染HIV后，能负责地以诚信的行为避免感染他人。这些方面，中国都难以比拟。

卓家同指出，在疾病控制机构中，艾滋病防治科室构架上没有与政府行政构架相匹配。国家和省级预防控制中心中有艾滋病预防控制中心，部分市预防控制中心有艾滋病预防控制中心，但县级预防控制中心基本没有专门的艾滋病预防控制科室，使乡村艾滋病防治工作没有稳定的队伍。

卓家同认为，防治不分、职责不明是另一个需要重视的问题。当前，疾病控制机构把精力放在治疗和及时找出更多艾滋病患者和病毒感染者上，而不是去预防。早期发现、早期治疗更重要的是由医疗部门去做。医护人员全员培训不足，缺乏培训的医护人员不懂得艾滋病症状和防控知识，遇到艾滋病病人时手足无措，甚至恐慌，难于主动参与诊治和咨询指导服务。

卓家同建议，要调配资源兼顾农村，避免流行与扩散；政府要下决心在疾病控制机构设立专门科室和配备专业人员，使其专门从事预防，不但作高危人群干预，更要作未感染人群尤其是农村人群健康促进干预；对医护人员进行全员培训，尤其是对县乡和村级医护人员开展全员培训，使其掌握基本知识和防控技能，积极主动参与诊治和咨询指导服务，以及上门进行艾滋病的健康教育。